| 查稅！挖底價！藥價或將大穿底 |
| 2017-02-15 |
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醫藥網2月13日訊 國務院辦公廳日前發布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號），對醫藥行業產生的全面影響大幕正在拉開，而對藥企來說，最直觀的藥價感受或將在短時間內迅速顯現出來——多部門的聯合“查賬”和藥價信息共享將不再是危言聳聽，藥價很可能隨時都在面臨“穿底”和“打回原形”的風險。
▍藥價或將“打回原形”
在“國辦發〔2017〕13號”文件中，第十二條明確提出：“強化價格信息監測。健全藥品價格監測體系，促進藥品市場價格信息透明。食品藥品監管部門牽頭啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制，建立統一的跨部門價格信息平臺，做好與藥品集中采購平臺（公共資源交易平臺）、醫保支付審核平臺的互聯互通，加強與有關稅務數據的共享。對虛報原材料價格和藥品出廠價格的藥品生產企業，價格、食品藥品監管、稅務等部門要依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關責任人的責任。強化競爭不充分藥品的出廠（口岸）價格、實際購銷價格監測，對價格變動異常或與同品種價格差異過大的藥品，要及時研究分析，必要時開展成本價格專項調查。”
針對這條改革內容，參與該政策起草過程研討的專家提醒，這次國務院印發的“國辦發〔2017〕13號”藥改文件，是指導醫藥行業未來五年甚至更長時間發展的綱領性文件，涵蓋整個產業鏈，信息量很大，應該細細研讀學習，文件中的每個段落、甚至某一句話，都有可能會有相應的配套子政策出臺，就第十二條而言，有幾個關鍵信息點非常值得大家重視：
第一是將要啟動建立藥品價格信息跨部門的互聯互通平臺。
這里的關鍵是“跨部門、互聯互通”。大家都清楚，過去長期以來，不同部門之間的信息相互是不夠暢通的，甚至某些時候，有刻意隱蔽的可能性，所以在不同部門制定不同政策、采集不同信息的時候，有些信息不對稱的壁壘。如果建立藥品價格信息跨部門互聯互通的平臺，每個部門同時共享其他相關部門采集到的藥品價格信息，可能就會將因為信息不對稱而帶來的“價格優勢”喪失，基于藥品招標采購的全國藥管信息平臺、基于醫保支付的價格信息采集平臺，再就是醫保部門從全國各地的醫保定點機構采集到的實際交易價格信息、最低中標價信息，實現部門間共享、公開，必將使現行的藥品價格信息透明。
第二是與有關稅務數據的共享。
這短短十個字，可能被很多業界人士所忽略，而這恰恰是非常“要命”的重要政策信號。虛報實際成本、虛報價格現象，可能是一個公開秘密，在多數藥品招標采購中可能都存在，否則也不可能每次招標結果出來后，總是有很多藥品的價格被砍下了多少多少。
毫無疑問，藥品價格無論是虛高、還是虛低，都是不正常現象，應該價格合理才是科學的。作為監管部門，如何才能夠弄清楚藥品成本構成的真實情況呢？“與有關稅務數據的共享”將會是非常致命的一招，在趨利導向下，企業實際繳稅的多少，數據往往是確鑿的，通常情況下企業不會主動的去額外多交太多的稅，相反在合法合規之下，不少企業有尋求合理避稅的動力，從企業納稅的稅務數據為突破口，來追溯藥品價格以及成本構成，可能會使藥品的真實成本價格打回原形。
難嗎？其實一點也不難。
自2016年5月稅務改革全面推行“營改增”，以及7月金稅三期系統全面啟動上線后，基于產品增值稅稅票的票據信息流的追溯變得非常簡單。某一個產品在實際生產銷售經營過程中，繳納了多少增值稅、采購的核心原材料構成以及成本價格，只需要通過稅務數據一查一目了然。
所以，藥品價格信息檢測平臺，一旦實現跨部門互聯互通，當實現與稅務部門數據共享之日，就可能是藥品真實成本價格打回原形之時。大家注意到嗎？1月9日國家九部委聯合印發的“國醫改辦發〔2016〕4號”兩票制政策文件，國家稅務總局是聯合印發的單位之一。
第三是對虛報原材料價格和藥品出廠價格的藥品生產企業，要依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關責任人的責任。
有了前面所分析的跨部門、互聯互通、與稅務數據共享，然后在著手核查是否有虛報價格行為，可能就順利成章了。并且提出了這么嚴格的處罰措施，而“清繳稅款”往往和“觸犯刑法”相對應，因為全面實施營改增以后，增值稅問題不是小問題，一不留心可能就有觸犯刑法的可能，有些嚴重。
第四是必要時開展成本價格專項調查。
這個要求當然是，發現了比較大的“異常”才可能啟動的招數。一旦對某個藥品開展成本專項調查，再加上有稅務數據的共享，那要調查出接近真實的成本是沒有什么太大障礙的。因為全面實施營改增、金稅三期已經上線，如果說兩年前，主管部門要進行成本核查還是比較難的（主要是基礎條件不夠，麻煩、費時費力），但現在，時代不同了，查起來已經很容易了。
▍藥價未來究竟怎樣？
2015年5月，被業界稱為藥價管制放開的重大利好政策出臺，即國家發改委發布了“發改價格[2015]904號”文件《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，該文件明確提出，按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。但同時要求，堅持放管結合，強化價格、醫保、招標采購等政策的銜接，充分發揮市場機制作用，同步強化醫藥費用和價格行為綜合監管，有效規范藥品市場價格行為，促進藥品市場價格保持合理水平。
文件提出未來藥品的價格形成機制是，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。
該文件在強化醫藥費用和價格行為綜合監管方面，明確要求，取消藥品政府定價后，做好與藥品采購、醫保支付等改革政策的銜接，促進醫療機構和零售藥店主動降低采購價格。定點醫療機構和藥店應向醫保、價格等部門提交藥品實際采購價格、零售價格以及采購數量等信息。通過推進醫保支付方式改革，建立醫療機構合理用藥、合理診療的內在激勵機制。
而這次“國辦發〔2017〕13號”藥改文件的第十六條要求，加強醫保基金預算管理，大力推進醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，合理確定醫保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變為成本，促使醫療機構主動規范醫療行為、降低運行成本。
醫療機構會不會動真格的跟藥企砍價？如果藥價被砍到不能再降的穿底價，是不是就出現了醫生“收入”不能保障的問題，醫生就不干了？大家都在盯著“醫生收入”如何提高沒錯，如果醫生合法收入提高的問題不解決，確實很多問題比較難辦。
就目前的潛規則而言，醫生每拿到100元的灰色收入，可能造成400元左右的醫療費用的支出（若按照25%的回扣核算），作為政府的相關利益監管部門，完全可以通過杜絕醫生灰色收入，節省醫保費用，將節省下來的醫保費用，再拿出一部分激勵醫生，變成醫生的合法收入（比如節省醫保400元，拿出200元用于激勵），這樣醫生通過合法途徑獲得的收入比拿到的灰色收入還高，醫生就不會再去冒險違法，這樣激勵和約束作用就會得到體現。相關部門認識不到這一點嗎？當然是早已達成共識，問題是，相關部門會這樣作嗎？
此前的2016年8月，習總書記在全國衛生與健康大會上明確指示“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。
總書記的“兩個允許”將會使改革的重大突破，就在前幾天（2月10日），國家人力社保部等四部門已經印發了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，調整醫生收入結構，提高醫生合法收入問題的改革正在啟動。
這些政策信息，可以簡單的理解，醫院在標準范圍內可以想方設法降低成本（實現盡可能的多盈余，或者叫多賺錢，醫療服務價格改革也已經啟動），醫院賺的錢繳納了相關基金后，可以合法的分配給醫生，以提高醫生合法收入。
在以前醫生要大幅提高收入是行不通的，醫生的薪酬體系是嚴格按照事業單位的編制標準核算。當醫生的合法高收入的問題得到解決，藥品在醫生那里的地位，就會發生很大變化，剝離門診藥房的障礙就不是問題了、醫院死命砍藥價就有動力了，因為砍下來的價格就是醫院的利潤，可以分給大家。
在新的機制下，醫生收受回扣行為就和醫院的利益相矛盾，而在以前的制度安排下，醫生的回扣行為并不直接損害醫院的經濟利益（醫生回扣高、藥品價格高，順加15%的話，醫院相應也賺的多，即便零差率，醫院利益也不影響，如果有返利的話，價格高的藥品肯定多一些）。當醫生的回扣行為和醫院的利益以及醫院全員利益相矛盾的時候，真正的監督機制就會建立起來。更重要的是，能夠拿到合法的高收入（甚至比非法收入還高），何必再去冒險呢？
通過回顧藥品價格改革的“發改價格[2015]904號”文件，學習近日國務院發布的“國辦發〔2017〕13號”藥改文件，聯系總書記去年針對醫生收入問題的講話精神，結合剛剛出臺的“人社部發〔2017〕10號”文件，以及即將出臺的《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見》，藥價未來的走向就基本就清楚了（主要醫保藥品）：由醫保部門確定支付標準，在支付標準之下，醫療機構會死命砍價降低采購成本，醫院采購的真實價格還要給醫保部門、價格部門共享，而在確定支付標準方面，除了采集市場的真實交易價格、招標中標價格、談判價格外，可以隨時把稅務數據調來參考。
未來，藥價穿底的可能性確實很大了！
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